拂曉新聞網(wǎng)--拂曉報(bào)訊（記者 秦雨婷）日前,，記者從市政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會上獲悉，近年來,，我市推進(jìn)實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品耗材追溯信息全量采集,，醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理服務(wù)能力和水平綜合提升。

今年以來,，全市共現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2132家,，追回違規(guī)本金3096.13萬元，追回違約金166.43萬元,，行政罰款720.38萬元,，自查自糾退回1054.98萬元，共計(jì)5037.92萬元,；查處個人違法違規(guī)23例,，追回違規(guī)金額1.23萬元；兌現(xiàn)舉報(bào)獎勵2起,，獎勵金額2523元,。截至目前，全市793家定點(diǎn)零售藥店接入率為100%,，追溯碼上傳188.22萬條,，采集率為35.71%；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入1419家,，接入率為94.16%,，追溯碼上傳87.11萬條，采集率為0.52%,。

統(tǒng)籌部署落實(shí),，做好監(jiān)管工作。印發(fā)《宿州市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》,，統(tǒng)籌部署2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作,。制訂年度監(jiān)管計(jì)劃，通過交叉互查,、專項(xiàng)整治,、日常檢查、自查自糾相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)從“點(diǎn),、線,、面”對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，通過開展智能監(jiān)控,，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時動態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒,、事中審核,、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化,、智能化水平,。落實(shí)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán),，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法,。

多措并舉強(qiáng)宣傳，營造監(jiān)管好氛圍,。今年4月,，圍繞“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”主題,，多渠道,、多維度、全方位深度開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動,。點(diǎn)亮城市C位屏幕，利用市區(qū)中心CBD萬達(dá)夜間樓宇外墻,，使主題標(biāo)語入眼入心,；用好城市公交載體，在全市500輛公交車上投放醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳內(nèi)容,；以融媒體為宣傳主動脈，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)投放短視頻,、海報(bào)與折頁等宣傳材料,，共計(jì)投放宣傳資料9.1萬份；簽訂《維護(hù)醫(yī)?；鸢踩庞贸兄Z書》,，全市共線上簽訂信用承諾書14976份，其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂1652份,，醫(yī)保醫(yī)師,、護(hù)士等相關(guān)人員簽訂13324份,；自制宣傳視頻和圖畫，國家醫(yī)保局結(jié)合宣傳月活動,，鼓勵地區(qū)發(fā)動社會各界人群創(chuàng)作醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳視頻和宣傳畫，市醫(yī)保局積極響應(yīng),、踴躍參加,，認(rèn)真制作，全市共自制宣傳視頻4個,，自制宣傳圖畫4個。

筑牢基金“防火墻”,，推動常態(tài)化監(jiān)管走深走實(shí),。開展自查自糾。對照《問題清單》,、2022和2023版檢查指引等文件,，自查自糾問題涉及臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像,、康復(fù),、骨科等領(lǐng)域方面74項(xiàng)違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂傆?jì)134.96萬元,。做實(shí)日常監(jiān)管。多次組織全市醫(yī)保監(jiān)管和信息業(yè)務(wù)人員召開反欺詐模型規(guī)則研討會,，研討確定DIP分解住院監(jiān)管模型規(guī)則口徑,；調(diào)研磋商反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)分解住院違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，選取蕭縣作為調(diào)研點(diǎn),，組織監(jiān)管隊(duì)伍赴蕭縣人民醫(yī)院開展認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)磋商會,，充分聽取臨床科室專家意見，完善優(yōu)化模型規(guī)則,；試用DIP分解住院監(jiān)管模型,，開展數(shù)據(jù)線索現(xiàn)場核查，全市最終核實(shí)處理違規(guī)醫(yī)?；?73.79萬元,，已交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議處理；試用異地就醫(yī)監(jiān)管模型,，按照江蘇省三大目錄,，制定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則，以2023年前11個月宿州籍參保人員赴徐州就醫(yī)數(shù)據(jù)為切口,，共篩查出47項(xiàng)疑似違規(guī)數(shù)據(jù),，涉及數(shù)據(jù)33052條,，涉及疑似違規(guī)金額407萬元，并赴徐州就數(shù)據(jù)后續(xù)處理問題開展現(xiàn)場研討,；高效完成國家下發(fā)反欺詐線索數(shù)據(jù)核查和大病保險疑似違規(guī)數(shù)據(jù)線索核查工作,；對全市設(shè)有重癥醫(yī)學(xué)科室的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)檢查；為規(guī)范門診慢特病購藥管理,，開展血友病參?；颊哔徦帞?shù)據(jù)分析，針對費(fèi)用增長異常的藥品重組人凝血因子Ⅷ開展專項(xiàng)檢查,，并向淮北市醫(yī)保局發(fā)送協(xié)查函,，最終淮北市退回醫(yī)保基金20.43萬元,；高效完成國家下發(fā)數(shù)據(jù)線索核查,，針對國家下發(fā)的有特殊慢性病待遇卻無手術(shù)結(jié)算數(shù)據(jù)和有手術(shù)結(jié)算數(shù)據(jù)無用藥結(jié)算數(shù)據(jù)、糖化血紅蛋白和限定性別診療項(xiàng)目的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)第一時間組織分析,，舉一反三,，并開展核查，確保高質(zhì)量完成線索核查,。召開醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進(jìn)會,，印發(fā)工作實(shí)施方案，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯信息在我市醫(yī)保領(lǐng)域應(yīng)用，不斷壓減倒賣,、串換藥品等騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨榈目臻g，提升醫(yī)保管理效能,。

深化協(xié)同配合,，推動基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。聯(lián)合市中級人民法院,、市人民檢察院,、市公安局、市財(cái)政局,、市衛(wèi)生健康委,、市市場監(jiān)管局在全市范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作,，印發(fā)《宿州市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》，明確各部門職責(zé),，統(tǒng)籌監(jiān)管資源,，發(fā)揮監(jiān)管合力,，通過“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案,、警示一片,、治理一域，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階,。截至目前，市醫(yī)保局官網(wǎng)公開曝光典型案件3例,。

推動智能監(jiān)管,，事前事中事后全方位強(qiáng)監(jiān)管。推進(jìn)事前監(jiān)管,，搭建智能場景監(jiān)控平臺,，智能場景監(jiān)控面向兩類機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店）,，四類人群（參保人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、藥師,、護(hù)師），部署認(rèn)證終端,，構(gòu)建慢特病,、康復(fù)、血透,、日間病房等難防難守的防欺詐應(yīng)用場景,；加強(qiáng)事中監(jiān)管，智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入使用率顯著提高,，目前事前提醒接入217家,，二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入率達(dá)到100%，實(shí)現(xiàn)按照DIP結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋,。截至目前,，觸發(fā)提醒5807005次，事中審核5657條,，檢出違規(guī)人次17219人,，復(fù)審違規(guī)金額101.37萬元；做實(shí)事后監(jiān)管,，借助第三方信息公司技術(shù)力量,，提前篩查共性問題進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，并對新發(fā)現(xiàn)問題定量匯總,，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力,，以大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管擴(kuò)面全覆蓋,，以點(diǎn)帶面，形成震懾,。