拂曉新聞網(wǎng)--拂曉報訊（記者 秦雨婷）日前，記者從市政府新聞辦舉辦的新聞發(fā)布會上獲悉,，近年來,，我市推進實現(xiàn)全市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保藥品耗材追溯信息全量采集,，醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理服務能力和水平綜合提升。

今年以來,，全市共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構2132家,，追回違規(guī)本金3096.13萬元，追回違約金166.43萬元，行政罰款720.38萬元,，自查自糾退回1054.98萬元,，共計5037.92萬元；查處個人違法違規(guī)23例,，追回違規(guī)金額1.23萬元,；兌現(xiàn)舉報獎勵2起，獎勵金額2523元,。截至目前,，全市793家定點零售藥店接入率為100%，追溯碼上傳188.22萬條,，采集率為35.71%,；定點醫(yī)療機構接入1419家，接入率為94.16%,，追溯碼上傳87.11萬條,，采集率為0.52%。

統(tǒng)籌部署落實,，做好監(jiān)管工作,。印發(fā)《宿州市醫(yī)療保障局關于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，統(tǒng)籌部署2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作,。制訂年度監(jiān)管計劃,，通過交叉互查、專項整治,、日常檢查,、自查自糾相結合的方式，實現(xiàn)從“點,、線,、面”對定點醫(yī)藥機構的全覆蓋檢查，通過開展智能監(jiān)控,，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒,、事中審核,、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化,、智能化水平,。落實監(jiān)管標準，規(guī)范行政執(zhí)法裁量權,，全面推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法,。

多措并舉強宣傳,，營造監(jiān)管好氛圍。今年4月,，圍繞“基金監(jiān)管同參與,，守好群眾‘救命錢’”主題，多渠道,、多維度,、全方位深度開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動,。點亮城市C位屏幕,，利用市區(qū)中心CBD萬達夜間樓宇外墻，使主題標語入眼入心,；用好城市公交載體,，在全市500輛公交車上投放醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳內容,；以融媒體為宣傳主動脈，向定點醫(yī)藥機構投放短視頻,、海報與折頁等宣傳材料,，共計投放宣傳資料9.1萬份；簽訂《維護醫(yī)?；鸢踩庞贸兄Z書》,，全市共線上簽訂信用承諾書14976份，其中定點醫(yī)藥機構簽訂1652份,，醫(yī)保醫(yī)師,、護士等相關人員簽訂13324份；自制宣傳視頻和圖畫,，國家醫(yī)保局結合宣傳月活動,，鼓勵地區(qū)發(fā)動社會各界人群創(chuàng)作醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳視頻和宣傳畫,，市醫(yī)保局積極響應,、踴躍參加，認真制作,，全市共自制宣傳視頻4個,，自制宣傳圖畫4個。

筑牢基金“防火墻”,，推動常態(tài)化監(jiān)管走深走實,。開展自查自糾。對照《問題清單》,、2022和2023版檢查指引等文件,，自查自糾問題涉及臨床檢驗,、醫(yī)學影像、康復,、骨科等領域方面74項違規(guī)行為,，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金總計134.96萬元,。做實日常監(jiān)管,。多次組織全市醫(yī)保監(jiān)管和信息業(yè)務人員召開反欺詐模型規(guī)則研討會，研討確定DIP分解住院監(jiān)管模型規(guī)則口徑,；調研磋商反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點分解住院違規(guī)行為認定標準,，選取蕭縣作為調研點，組織監(jiān)管隊伍赴蕭縣人民醫(yī)院開展認定標準磋商會,，充分聽取臨床科室專家意見,，完善優(yōu)化模型規(guī)則；試用DIP分解住院監(jiān)管模型,，開展數(shù)據(jù)線索現(xiàn)場核查,，全市最終核實處理違規(guī)醫(yī)保基金173.79萬元,，已交由醫(yī)保經辦機構按協(xié)議處理,；試用異地就醫(yī)監(jiān)管模型，按照江蘇省三大目錄,，制定數(shù)據(jù)篩查規(guī)則,，以2023年前11個月宿州籍參保人員赴徐州就醫(yī)數(shù)據(jù)為切口，共篩查出47項疑似違規(guī)數(shù)據(jù),，涉及數(shù)據(jù)33052條,，涉及疑似違規(guī)金額407萬元，并赴徐州就數(shù)據(jù)后續(xù)處理問題開展現(xiàn)場研討,；高效完成國家下發(fā)反欺詐線索數(shù)據(jù)核查和大病保險疑似違規(guī)數(shù)據(jù)線索核查工作,；對全市設有重癥醫(yī)學科室的定點醫(yī)療機構開展重癥醫(yī)學領域專項檢查；為規(guī)范門診慢特病購藥管理,，開展血友病參?；颊哔徦帞?shù)據(jù)分析，針對費用增長異常的藥品重組人凝血因子Ⅷ開展專項檢查,，并向淮北市醫(yī)保局發(fā)送協(xié)查函,，最終淮北市退回醫(yī)保基金20.43萬元,；高效完成國家下發(fā)數(shù)據(jù)線索核查,，針對國家下發(fā)的有特殊慢性病待遇卻無手術結算數(shù)據(jù)和有手術結算數(shù)據(jù)無用藥結算數(shù)據(jù)、糖化血紅蛋白和限定性別診療項目的疑似違規(guī)數(shù)據(jù)第一時間組織分析,，舉一反三,，并開展核查,，確保高質量完成線索核查。召開醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作推進會,，印發(fā)工作實施方案,，進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制,，實現(xiàn)藥品耗材追溯信息在我市醫(yī)保領域應用,，不斷壓減倒賣、串換藥品等騙取醫(yī)?；鸱缸镄袨榈目臻g,，提升醫(yī)保管理效能。

深化協(xié)同配合,，推動基金監(jiān)管高質量發(fā)展,。聯(lián)合市中級人民法院、市人民檢察院,、市公安局,、市財政局、市衛(wèi)生健康委,、市市場監(jiān)管局在全市范圍開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作,，印發(fā)《宿州市2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，明確各部門職責,，統(tǒng)籌監(jiān)管資源,，發(fā)揮監(jiān)管合力，通過“當下改”和“長久立”相結合,，實現(xiàn)查辦一案,、警示一片、治理一域,，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質量發(fā)展邁上新臺階。截至目前,，市醫(yī)保局官網(wǎng)公開曝光典型案件3例,。

推動智能監(jiān)管，事前事中事后全方位強監(jiān)管,。推進事前監(jiān)管,，搭建智能場景監(jiān)控平臺，智能場景監(jiān)控面向兩類機構（定點醫(yī)療機構,，定點零售藥店）,，四類人群（參保人,、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師,、護師）,，部署認證終端，構建慢特病,、康復,、血透、日間病房等難防難守的防欺詐應用場景,；加強事中監(jiān)管,，智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入使用率顯著提高，目前事前提醒接入217家,，二級及以上定點醫(yī)療機構智能監(jiān)管子系統(tǒng)接入率達到100%,，實現(xiàn)按照DIP結算的醫(yī)療機構全覆蓋。截至目前,，觸發(fā)提醒5807005次,，事中審核5657條，檢出違規(guī)人次17219人,，復審違規(guī)金額101.37萬元,；做實事后監(jiān)管，借助第三方信息公司技術力量,，提前篩查共性問題進行現(xiàn)場核實,，并對新發(fā)現(xiàn)問題定量匯總，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力,，以大數(shù)據(jù)實現(xiàn)監(jiān)管擴面全覆蓋,，以點帶面，形成震懾,。